U bevindt zich hier: Home / Bronkhorst / Inschrijfformulier
Inschrijfformulier

Het maximale aantal inschrijvingen voor het Bronkhorst Colloquium is bereikt.
U kunt zich nog wel inschrijven, dan wordt u op een wachtlijst geplaatst.

Ik heb kennis genomen van de voorwaarden voor inschrijving en deelname en meld me aan voor het Bronkhorst Colloquium 2010 op 18, 19 en 20 november in Veldhoven.

Na inschrijving dient u een automatisch gegenereerd bericht in uw mailbox te ontvangen. Dit betekent dat uw inschrijving is aangekomen op het Bronkhorst secretariaat. Ontvangt u dit bericht niet, stuurt u dan een mail aan constance@nvalt.nl.

Voor het colloquium in Blankenberge kunt u zich inschrijven via: www.vlaamselongartsen.org

Aan
Naam (incl. voorletters:)
Geslacht
Man
Vrouw
Soort lid
Vorig jaar door overtekening afgewezen.
Ja
Nee
E-mailadres
Kliniek naam
Kliniek adres
Postcode
Plaats kliniek
Telefoonnummer
Hotelovernachting
Diner op vrijdagavond
Ja
Nee
Lunchpakket op zaterdag
Ja
Nee
Keuze werkgroepen
Reservekeuze
Bent u bereid de andere uitvoering van het colloquium te volgen indien de keuze van uw voorkeur is volgeboekt?
Ja
Nee