Inschrijfformulier

 Ik heb kennis genomen van de voorwaarden voor inschrijving en deelname en meld me aan voor de longartsenweek 2012. 

Als uw inschrijving goed is verlopen ontvangt u een automatisch gegenereerd bericht in uw mailbox. Is dit niet het geval dan dient u contact op te nemen met het secretariaat van de NVALT.

Naam (incl. voorletters)
Geslacht man
vrouw
Soort lid Longarts
Longarts in opleiding
E-mailadres
Kliniek
Plaats kliniek
Ik meld me aan voor ma/di (2, 3 april)
wo/don (4, 5 april)
Overnachting geen
zondag
maandag
dinsdag
woensdag
Kamer Papendal Geen
Brons: € 104,55
Zilver: € 124,55
Hierbij machtig ik de NVALT tot het eenmalig afschrijven van de arrangementsprijs van € 420,--. JA
Bankrekening nr.
t.n.v.
te